Русская остеопатическая ассоциация -

Cайт доктора остеопатии Запольского Кирилла Владимировича

Поиск

Яндекс.Метрика
Создание и продвижение сайта

Физиология сна (Аносовы Ю.А. и А.Ю.).

Рейтинг:  5 / 5

Звезда активнаЗвезда активнаЗвезда активнаЗвезда активнаЗвезда активна
 

Доклад СНК кафедры неврологии педиатрического

факультета РГМУ Аносова Ю.А. и Аносовой А.Ю.

 

ЧАСТЬ I: «Физиология сна  человека»  

Сон … 

С этим состоянием каждый из нас знаком с самых первых часов своей жизни. В начале жизни каждый маленький человечек проводит во сне большую часть суток и только с возрастом, постепенно он учится бодрствовать. Да и для любого взрослого человека нет занятия привычнее, чем сон.

Альберт Эйнштейн как-то сказал:

"Я провел во сне треть моей жизни, и эта треть отнюдь не худшая"  

 Я думаю, каждый из нас мог бы с ним согласиться.

С глубокой древности  пытливые умы ученых волнует вопрос: что с нами происходит там, за гранью яви, в царстве сновидений, где нет ничего реального, но в то же время, все так реально, что порой не хочется покидать свой сон.

Долгое время не существовало научного определения этого понятия. Мы в своем докладе дадим сфйормулированное уже современными учеными определение:

 «Сон – это состояние при котором гипногенные структуры мозга находятся в активном состоянии, продуцируют гипногенные биологически активные вещества и медиаторы.»

 

 

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

  История представлений о сущности сна уходит в глубокую старину. Тайных чар древнегреческой богини ночи Нюкты опасался сам громовержец Зевс. Ее силу множили сыновья-близнецы — бог сна Гипнос и бог смерти Танатос. Они не случайно названы близнецами — погруженность в сон и уход в мир вечного покоя виделись древним грекам как родственные состояния.

  Не меньшим ореолом преклонения был окружен бог сновидений Морфей — разгадыванием его тайных посланий, получаемых людьми во время сна, занималась особая каста дельфийских жрецов-предсказателей.

  Сущность сна и сновидений многие века занимала философов и психологов. В зависимости от своих воззрений они понимали сон или как мистическое состояние, или как специфическую работу мозга. В древнеиндийском эпосе «Упанишады», созданном за тысячу лет до нашей эры, уже говорилось о трех формах существования — бодрствовании, сне глубоком и, сне со сновидениями.     Аристотель расценивал сон как некое пограничное состояние «между жизнью и не жизнью».

   Объяснить природу сна пытались так же Эмпедокл и Гиппократ. Первый полагал, что сон возникает из-за отделения огня от остальных первоэлементов — воздуха, воды и земли, а попросту из-за уменьшения тепла в крови. «Отец медицины» изъяснялся проще, но по сути похоже: сон приходит из-за оттока крови и тепла во внутренние органы.

  В XVI веке Теофраст Парацельс вполне приземлено объяснял причину сна дневным утомлением и призывал ложиться с закатом и вставать с рассветом.

  Большой вклад в понимание сущности сна внесли русские ученые Иван Михайлович Сеченов и Иван Петрович Павлов. Последний, определяя сон как «разлитое корковое торможение», рассматривал его как один из важнейших вопросов в изучении высшей нервной деятельности человека.

 

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ СНА                         

  Считается, что сон появился вместе с терморегуляцией. Большая часть млекопитающих приспособилась к жизни путем организации терморегуляции (некоторые исследователи связывают это с великим оледенением). В отличие от холоднокровных животных, у которых сна нет, а есть лишь бодрствование и покой, во время которого мозг отключается, мозг теплокровных активен и в состоянии покоя. В результате эволюции появилось особое состояние — сон; не покой и не бодрствование — во сне мозг работает. Иначе, чем в состоянии бодрствования, но почти так же активно.

 

ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СНА

  Циркуляторная или Гемодинамическая теория.

  Сторонники этой теории (Кабанис и Мюллер) связывали сон с застоем крови в мозге, а застой считали следствием горизонтального положения тела.

 

Анемическая теория.

Физиологи Клод Бернар, Моссо, И.Р.Тарханов придерживались этой теории после того, как выяснилось, что в работающих органах сосуды расширяются, и к ним притекает больше крови, а в неработающих – сужаются, и крови к ним притекает меньше. Приверженцы данной теории рассматривали сон как результат анемии мозга.

  Моссо сконструировал специальную кровать-весы, на которую укладывали человека, и когда он засыпал, головной конец доски поднимался. Это должно было означать, что во сне кровь отхлынула от головы и она стала легче.  

  «Гиперемическая» теория.

 Опыт Моссо не убедил тех исследователей, которые предпочитали видеть в наступлении сна не анемию, а гиперемию, прилив крови к голове. Они считали, что работа мозга весьма сложна, днем мозг поглощен ею на столько, что питаться он может только ночью, а следовательно, ночью должно усиливаться наполнение его кровью. Впервые эту мысль высказал Шопенгауэр. А доктор Черни своими глазами - сквозь трепанационное отверстие в черепе больного ребенка – видел, как во сне кровь приливает к мозгу.

 

Сейчас методами рэоэнцефалографии удается точно оценить степень кровенаполнения мозговых сосудов. Бывает, что уровень кровенаполнения во сне понижен, а бывает повышен по сравнению с самым напряженным бодрствованием, непосредственной причинной зависимостью уровень этот со сном не связан.

  Химическая теория.

 «Мы отравлены с головы до ног продуктами наших собственных органов. Это – общий результат обмена веществ…» - писал в книге «Сон» Иван Иванович Остромысленский.

 

Сон в глазах сторонников этой теории был похож на остановку машины, к которой прекратился доступ горючего, из-за засора «вредными веществами», которые накапливаются в течение дня, а во сне организм от них очищается.

«Сонный яд»

 Французские ученые Лежандр и Пьерон поставили опыт на собаках. День за днем собакам не давали спать. Через  несколько дней, когда собаки уже не могли двигаться, одной группе собак разрешили поспать, а других умертвили сразу и подвергли исследованию их мозг. С нервными клетками в лобных долях происходили явные морфологические изменения: форма их ядер менялась, мембрана, казалось, была изъедена лейкоцитами. У поспавших собак из того же опыта эти изменения обнаружены не были. Впечатление было такое, что у не спавших собак эти клетки во время бессонницы пожирал какой-то яд.

  Но Лежандр и Пьерон не остановились  на

 достигнутом.  Они взяли от долго не спящих собак кровь и спинномозговую жидкость и вводили их нормальным собакам. Собаки тотчас же обнаруживали все признаки утомления и впадали в глубокий сон.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

  Несмотря на эксперименты, длящиеся более 10 лет, Лежандру и Пьерону так и не удалось выделить гипнотоксин.

 

Приведенные выше доказательства кажутся нам, практически неоспоримыми, однако академик Петр Кузьмич Анохин своими наблюдениями мог бы легко оспорить теорию «сонного яда». Около года Анохин наблюдал за парой сиамских близнецов и  десятки  раз видел, как эти сросшиеся грудными клетками и имевшие общую систему кровообращения близнецы спали в разное время – одна голова спала, а другая бодрствовала.

Академик Александр Моисеевич Вейн наблюдал ту же картину, но близнецы срослись головами и имели даже общее кровоснабжение мозга.

Эти наблюдения не могут опровергнуть опытов Лежандра и Пьерона, однако осталось не совсем понятно, почему могут происходить явления, противоречащие законам химической теории.

Вопрос этот разрешился лишь через несколько лет. Ученый М. Монье выделил из крови, оттекающей от головного мозга спящих глубоким сном кроликов, полипептид; введенный в вену другим кроликам, он усыплял их мгновенно. Химия сна существует.

А настоящие сиамские близнецы могут спать по очереди потому, что один хочет спать, а другой нет. Они хоть и близнецы, да ещё и сросшиеся, но они разные личности. Просто их эмоции в момент, когда они спали порознь, не совпадали, а эмоции, как выяснилось сильнее химии.

Таким  образом,  можно заключить, что гипнотоксин  может быть одним из механизмов сна, но не единственной его причиной.

Говоря о теориях физиологических механизмов сна, нельзя не упомянуть корковую теорию И.П. Павлова.

Корковая теория И.П. Павлова  

Которая гласила, что сон есть разлитое торможение коры больших полушарий. Согласно  этой теории, при наличии условий для длительной и обширной иррадиации торможения в коре головного мозга, кора не воспринимает сенсорную импульсацию  и поэтому прекращает свое воздействие на скелетную мускулатуру и внутренние органы. В  результате этого мы принимаем характерную для сонного состояния позу, тонус мышц снижается, замедляется частота сердечных сокращений, снижается кровяное давление.

 

«Активные»  теории сна

     На рубеже XIXXX веков разразилась эпидемия летаргического энцефалита, который протекал либо в виде летаргического сна, либо в виде летаргического бодрствования (бессонница). Для объяснения этого явления Фон Экономо предположил, что в гипоталамусе имеется специальная структура, состоящая из двух частей, или центров – центра бодрствования и центра сна. Центр  бодрствования, по его мнению, представлен в каудальной части этой структуры, а центр сна – в ростральной (передней). При поражении центра сна его нейроны вызывают торможение таламуса и коры больших полушарий, что приводит к развитию летаргического сна. Повреждение центра бодрствования вызывает летаргическое бодрствование, то есть постоянную бессонницу.

      В.Гесс был первым, кто подтвердил экспериментально существование центра сна. В опытах на кошках он показал, что слабое электрическое раздражение четко ограниченной области промежуточного мозга (переднего гипоталамуса) вызывает сон со всеми подготовительными фазами (потягивание, умывание, принятие характерной позы). Он предположил, что это место и есть центр сна. В дальнейшем опыты Гесса были многократно подтверждены. В этом плане интерес представляют наблюдения над больным, имеющим осколок снаряда в области промежуточного мозга – при касании к осколку больной немедленно погружался в сон.   

 

ГИПНОГЕННЫЕ ЦЕНТРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

  Среди гипногенных структур можно выделить как минимум три вида центров:

•Обеспечивающие развитие медленного сна

•Обеспечивающие развитие быстрого сна

•Обеспечивающие смену медленного сна на быстрый и наоборот (организующие цикл сна).

 

ЦЕНТРЫ МЕДЛЕННОГО СНА:

•Передние отделы гипоталамуса (преоптические ядра)

•Неспецифические ядра таламуса

•Ядра срединного шва (серотонинергические нейроны)

•Тормозный центр Моруцци (средняя часть варолиева моста)

 

ЦЕНТРЫ БЫСТРОГО СНА:

•Голубое пятно (норадренергические нейроны)

•Вестибулярные ядра продолговатого мозга

•Верхнее двухолмие среднего мозга

•Ретикулярная формация среднего мозга (центры быстрых движений глаз)

 

 ЦЕНТРЫ, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ЦИКЛ СНА:

•Голубое пятно (норадренергические нейроны)

•Отдельные участки коры больших полушарий

 

Наряду с центрами сна существуют также и активирующие центры, центры бодрствования.

 

ЦЕНТРЫ БОДРСТВОВАНИЯ (АКТИВИРУЮЩИЕ ЦЕНТРЫ):

•Неспецифические ядра таламуса

•Задние ядра гипоталамуса

•Ретикулярная формация ствола мозга

•Базальный передний мозг  

•Хвостатое ядро

•Центральное серое околоводопроводное вещество

•Черная субстанция

 

 

В действительности, каждая из выше описанных теорий имеет в себе долю правды. До сих пор ученые бьются над разгадкой и не могут до конца однозначно сказать, почему мы засыпаем, зачастую против своей воли, и даже в неудобной позе. В нашем мозге действительно имеются и активируются гипногенные центры, в крови накапливается «сонный яд», каким-то образом в ту или иную сторону меняется кровообращение, вырабатываются гормоны и медиаторы.

Таким образом, сон является результатом работы четко взаимосвязанных различных систем организма, и призван выполнять какие-то совершенно необходимые функции в нашем организме.

Ведь без сна, человек проживет даже меньше, чем без пищи. Максимальный мировой рекорд депривации сна был установлен семнадцатилетним студентом из США Ренди Гарднером в 1965 году, который провел без сна 264 часа 12 минут. В настоящее время показано, что лишенный в течение двух недель сна человек погибает. За это время, начиная с третьих суток непрерывного бодрствования, появляются снижения умственной и физической работоспособности, нарушения моторики (тремор, тики), могут появиться галлюцинации.

Отсюда следует, что здоровый физиологический сон нужен человеку наравне с приемом пищи и дыханием.

 

Сам сон бывает разных видов в зависимости от длительности и времени суток, причины, вызвавшей его, количества засыпаний за сутки.

 

ВИДЫ СНА

    

Естественный:

•Монофазный (1 раз в сутки с 23-24 часов до 6-7 часов)

•Дифазный (2 раза в сутки, у детей в возрасте 3-7 лет)

•Полифазный (у грудных детей, детей первых трех лет жизни)

 

  Патологический:

•Инсомнии

•Гиперсомнии

•Парасомнии

 

   Искусственный:

•Медикаментозный сон

•Наркоз

•Электоронаркоз

•Гипноз

 

 

СТАДИИ И ФАЗЫ ЕСТЕСТВЕННОГО СНА ЧЕЛОВЕКА  

Сон человека имеет правильную циклическую организацию. Электроэнцефалографический анализ ночного сна позволяет выделить пять стадий. Первые четыре относят к медленной фазе сна, пятую – к быстрой.

Средняя продолжительность стадий сна  (в процентах от общей длительности  ночного сна) такова: первая стадия (стадия дремоты, засыпания) – 5-10%, вторая (стадия сонных веретен или неглубокий, поверхностный сон) – 40-50%, третья стадия (или дельта – сон) – 12- 15%, четвертая стадия (или дельта сон) – 8-12%, пятая стадия (или быстрый сон) – 17-25%.

 

Первая стадия является переходной от состояния бодрствования ко сну. При этом на ЭЭГ уменьшается основной ритм бодрствования, т.е. альфа-ритм и появляются низкоамплитудные медленные тета— и дельта-волны. Длительность первой стадии обычно не больше 10-15 мин. В конце этой стадии могут появляться короткие вспышки сонных веретен, хорошо видимые на фоне медленноволновой активности. Однако пока веретена сна не достигнут длительности 0.5 с, этот период считается первой стадией сна. В поведении эта стадия соответствует периоду дремоты с полусонными мечтаниями и сноподобными галлюцинациями. В эту стадию могут интуитивно появляться идеи, способствующие успешному решению той или иной проблемы. 

Вторая стадия занимает достаточно много времени. Наиболее яркой ее чертой является наличие в ЭЭГ «сонных веретен». Это веретенообразная ритмическая активность с частотой колебания 12-18 Гц. Длительность этих «веретен», хорошо выделяющихся из фоновой высокоамплитудной ЭЭГ со смешанной частотой колебаний, составляет 0,5 с  и более. С появлением «сонных веретен» происходит отключение сознания; в паузы между веретенами человека легко разбудить.                                           

Третья стадия характеризуется всеми чертами второй стадии, в том числе наличием «сонных веретен», к которым добавляются медленные высокоамплитудные дельта-колебания с частотой 2 Гц и меньше, занимающих от 20 до 50% эпохи записи. 

Четвёртая стадия характеризуется преобладанием в ЭЭГ медленных дельта-колебаний с частотой 2 Гц и менее, занимающих более 50% эпохи записи ночного сна.  

Вместе эти две стадия, которые называются дельта-стадиями, продолжаются чуть больше 26% времени от всего ночного сна. Они составляют основу медленного сна (дельта-сна). Эти стадии, особенно, четвертая — наиболее глубокие стадии сна, характеризующиеся наивысшим порогом пробуждения и самым сильным отключением от внешнего мира, т.е. в этих стадиях разбудить человека достаточно трудно. При пробуждении в этой стадии человек с трудом ориентируется, в наибольшей степени компрессирует время (недооценивает длительность предшествующего сна). Дельта-сон преобладает в первую половину ночи. Именно в это время возникают около 80% сновидений, и именно в этой стадии возможны приступы лунатизма и ночные кошмары, однако человек почти ничего из этого не помнит. 

На протяжении всех четырех стадий медленного сна тонус скелетной мускулатуры прогрессивно падает; при этом человек способен длительно сохранять определенную позу тела. Однако тонус мышц, закрывающих веки, а также кольцевых мускулов, запирающих мочевой пузырь и прямую кишку, в этот период повышен. По мере погружения в сон замедляется работа сердца, уменьшается объем циркулирующей крови, урежается частота дыхания, хотя при этом имеет место избыточное кровенаполнение легочных сосудов. В целом, в фазу медленного сна ритмы сердца и дыхания становятся более равномерными. В этот период сужаются зрачки, розовеет кожа, усиливается потоотделение, снижаются слюноотделение, уменьшаются секреторная и двигательная активность пищеварительного тракта, падает интенсивность мочеобразования. Температура тела по мере углубления медленного сна снижается, в среднем на 0,5*; в конечном итоге за весь период ночного сна температура тела у женщин падает до 35,6 'С, а у мужчин до 34,9 *С; при пробужде­нии она восстанавливается. Однако, несмотря на снижение уровня обмена веществ во время фазы медленного сна активизируются процессы восстановления работоспособности всех клеток организма, интенсивно идет их размножение, происходит замена белков. В течение всей ночи у человека активизируется рост волос и ногтей. Все это связано с тем, что во время медленного сна возрастает секреция гормона роста, стимулирующего  тканевой  обмен. 

Пятая стадия, отрытая в 1953 году Н. Клейменом и его аспирантом Е. Азеринским, характеризуется наличием на ЭЭГ быстрых колебаний электрической активности, близких по значению к бета-волнам, т.е. к признакам десинхронизации ЭЭГ. Это напоминает состояние бодрствования. Вместе с тем (и это было парадоксально!) в эту стадию человек находится в полной неподвижности вследствие резкого падения мышечного тонуса (при нали­чии мышечных подергиваний в отдельных группах мышц). Однако глазные яблоки под сомкнутыми веками периодически (5-50 раз) совершают быстрые движения (БДГ) с частотой 60-70 Гц. По структуре БДГ отличаются от движений глаз, которые характерны для рассматривания объектов в состоянии бодрствования. У здорового человека наличие БДГ по времени совпадает со сновидениями, а интенсивность БДГ пропорциональна яркости и эмоциональности сновидений. Если разбудить спящего во время быстрого сна (при этом порог пробуждения колеблется от высокого до низкого), то приблизительно в 90% случаев можно услышать рассказ о ярком сновидении, причем точность деталей будет существенно выше, чем при пробуждении из медленного сна. Вместе с тем у слепых от рождения людей, которым снятся только звуки и ощущения, БДГ во время этой стадии отсутствуют.  

Помимо указанных признаков, в эту стадию наблюдается мощная активация вегетатики ("вегетативная буря"),  усиление секреции гормонов коры надпочечников, в том числе глюкокортикоидов  (как в период бодрствования при наличии стресса), усиление мозгового кровотока, изменения частоты сердечных сокращений (от тахикардии к брадикардии), различные формы аритмий, эпизодические подъемы и падения кровяного давления, изменения паттерна дыхания  (появление серий частых вдохов-выдохов с последующей паузой,   вплоть до длительной остановки дыхания). Полагают, что сочетание этих факторов может привести к внезапной смерти во время сна, например, за счет остановки дыхания при появлении ночного кошмара. В тоже время секреторная и моторная активность пищеварительного тракта практически отсутствует. Для стадии быстрого сна очень характерно наличие эрекции полового члена и клитора; эта реакция наблюдается с момента рождения. В этой связи полагают, что отсутствие эрекции у взрослого человека во время быстрого сна свидетельствует об органических поражениях головного мозга, а отсутствие ее у детей,  является одним из признаков нарушения сексуального поведения во взрослом состоянии. Представленная картина вегетативных и других изменений во время фазы быстрого сна дала основание некоторым авторам разделить фазу быстрого сна на две стадии — на эмоциональную стадию, при которой происходит удовлетворение потребностей, и неэмоциональную, или стадию удовольствия. 

Следует отметить, что парадоксальная стадия сна имеется у многих видов млекопитающих и даже у некоторых видов птиц. Отмечено также, что у животных доля парадоксального сна имеет тенденцию увеличиваться с увеличением степени развития коры. Однако парадоксальный сон у животных и человека протекает по-разному. Человек в парадоксальном сне неподвижен (двигаются только глаза). У животных двигаются усы, уши, хвост, подергиваются лапы, происходят мигательные и сосательные движения, а у собак слышны даже повизгивания. 

Ночной сон обычно состоит из 4-6 циклов. Каждый цикл длится примерно 60-100 минут. Он начинается фазой медленного сна, которая спустя 50-70 минут сменяется на 10-20 минут фазой быстрого сна, после чего вновь наступает фаза медленного сна и т.д. В отличие от многих животных, человек не просыпается после каждого цикла сна. В первых двух циклах преобладает медленный сон, в последних — быстрый сон. Глубина сна при этом постепенно уменьшается. Продолжительность медленного сна составляет 75-80 %, а быстрого — 15-25 % от общей продолжительности ночного сна. У взрослого человека на долю медленного сна приходится 6,5 часов, а на фазу быстрого сна — 1,5 часа. У новорожденного —на долю быстрого сна приходится 50-80 % от общей длительности сна. 

Ранее считалось, что сон необходим для «отдыха» нейронов головного мозга и поэтому сон должен характеризоваться снижением активности нейронов мозга в этот период. Однако исследования электрической активности отдельных нейронов мозга во время сна показали, что во время сна в целом не происходит уменьшения средней частоты активности нейронов по сравнению с состоянием спокойного бодрствования. В быстром же сне спонтанная активность нейронов может быть даже выше, чем при напряженном бодрствовании! Во время сна обменные процессы в коре больших полушарий не падают (фаза медленного сна); как можно было бы ожидать, а, наоборот, возрастают (в фазу быстрого сна), в результате чего мозг спящего  человека потребляет примерно на 10% больше кислорода, чем мозг бодрствующего человека. Таким образом, можно утверждать, что мозг активен во время сна, хотя эта активность качественно иная, чем при бодрствовании, и в разных стадиях сна имеет свою специфику. 

Одновременно с этими процессами кора больших полушарий во время всех стадий сна, как правило, прекращает контакт с окружающей средой за счет «выключения» основных сенсорных систем, связывающих организм с внешним миром. Пороги всех видов чувствительности (зрение, слух, вкус, обоняние и осязание) во сне возрастают. По величине порога можно судить о глубине сна. Во время первых четырех стадий пороги восприятия увеличиваются на 30-40%, в то время как в фазу быстрого сна — на 400%. Рефлекторная функция во время сна резко ослаблена. Условные рефлексы заторможены, безусловные значительно понижены.  

Самый распространенный тип движений во сне – миоклонические подергивания. Они наблюдаются у всех людей в первых стадиях медленного сна и в быстром сне, там они нередко сопутствуют быстрым движениям глаз. Западногерманский ученый У.Иованович обнаружил, что у правшей миоклонические подергивания в левой руке возникают вдвое чаще, чем в правой, а у левшей наоборот.  Людей, которые бы не двигались во сне, не существует. Клейтман исследовал одного студента, который мог усилием воли заставить себя провести ночь без движений. На утро он выглядел крайне утомленным.  

При этом некоторые виды корковой деятельности и реакции на определенные раздражители могут сохраняться во время нормального периодического сна. Например, спящая мать слышит звуки движений больного ребенка. Такое явление получило название частичного бодрствования, что И.П. Павлов объяснял наличием «сторожевых» пунктов в коре больших полушарий.  

 

ПОТРЕБНОСТЬ ВО СНЕ

Необходимо сразу оговориться, что потребность во сне является сугубо индивидуальной для каждого человека. Кому-то на сон вполне хватает

Шести  часов, а кому-то мало и десяти.

Историки нам сообщают, что, например, Наполеон, Эдисон и Черчиль имели

короткую продолжительность сна. Но это,

по всей видимости, не является

залогом гениальности.

Среди Великих "долгоспящих"

людей был сам Альберт Эйнштейн.

Существуют средние данные о потребности во сне:

- у новорожденных 20-23 часа

- от 6 мес. до 1 года - 18 часов

- от 2 до 4 лет - 16 часов

- от 4 до 8 лет - 12 часов

- от 8 до 12 лет - 10 часов

- от 12 до 16 лет - 9 часов

- у взрослых - 7-8 часов.

 

При этом оба вида сна необходимы организму, но особенно важен медленный сон. Установлено, что при депривации медленного сна появляется чувство разбитости, усталости, ухудшается память и снижается внимание. Результаты многочисленных исследований лишения человека быстрого сна позволяют прийти к выводу, что у здорового человека это не оказывает негативного влияния на психическое здоровье и психические процессы, умственную работоспособность. У людей с нарушенным психическим здоровьем депривация быстрого сна вызывает значительные изменения психики – повышение раздражительности, рассеянности, появление галлюцинаций  и бредовых идей.

Из этих исследований можно сделать и еще один вывод – у быстрого и медленного сна разные функции в нашем организме.

 

ФУНКЦИИ МЕДЛЕННОГО И БЫСТРОГО СНА

Во время медленного сна происходят репаративные процессы в различных тканях и органах организма. В этот период совершаются в основном и ростовые процессы, так как содержание в крови соматотропного гормона гипофиза. По мнению многих авторов в этой фазе  происходит упорядочение информации, накопленной во время бодрствования, в том числе перевод кратковременной памяти в долговременную.  Предполагается, что процесс консолидации информации облегчается ограниченным притоком сенсорной информации.

Во время медленного сна происходит усиленный синтез белковых макромолекул (в том числе и в мозге), которые в дальнейшем используются во время быстрого сна и в период бодрствования.

 

В отношении значения быстрого сна выдвинуто много гипотез, но ни одну из них пока нельзя рассматривать как окончательную и общепризнанную.

 Согласно информационной теории, которая в настоящее время является доминирующей, быстрый сон способствует закреплению в памяти

информации, полученной во время бодрствования. В частности это доказывает, что высокому уровню интеллектуального развития соответствует большая продолжительность быстрого сна.

С другой точки зрения, данная фаза сна рассматривается многими учеными как эмоциональная. Так как вегетативные проявления в этой фазе соответствуют различным  эмоциональным реакциям.

В тоже время, до настоящего времени высказывается представление о том, что быстрый сон является рудиментом прошлого и поэтому не несет  какой-либо функциональной нагрузки.

 

В заключение  первой части доклада хотелось бы отметить, что сон как физиологическое явление не до конца изучен, но бесспорно важен для существования организма человека.

 

 ЧАСТЬ II: «Сновидения. Нарушения сна»  

В начале своей части доклада я бы хотел осветить некоторые вопросы, которых нельзя не коснуться,  говоря про сон. Это бесспорно сновидения. Каждый из нас видел сны. Кто-то помнит каждый свой сон, кто-то утверждает, что снов не видел никогда, но он не прав. Мы все видим сны, но не каждый способен их запомнить. Более яркие сновидения мы  конечно запоминаем, а то что видим каждую ночь, при пробуждении рассеивается как дымка. Это зависит от момента пробуждения, интенсивности и эмоциональной насыщенности сновидений, их необычности, а также от индивидуальных особенностей процессов памяти. В ряде случаев быстрое забывание содержания сновидений является механизмом психологической защиты. В детстве сновидения более яркие, поэтому дети их лучше запоминают, так как все детские сновидения имеют сильную эмоциональную окраску. Возможно это также связано с детскими фантазиями.  А для кого-то эти фантазии не прекращаются никогда и мечта достичь чего-то большего, сделать великое открытие, доказать теорему, проходит сквозь всю жизнь человека, и тогда когда мозг постоянно занят какой-то  работой, разгадка рано или поздно приходит вдруг во сне. Многие известные, гениальные люди совершили открытие всей своей  жизни именно во сне.  

Так, например, во время сна Д.И. Менделеев определил порядок расположения элементов в его периодической системе, что долго не удавалось ему во время бодрствования. Известный химик Кекуле во сне нашел формулу строения гетероцикла бензола, представившейся ему в сновидении в виде дракона, кусающего свой собственный хвост. Академик Мигдал в сновидении в виде образа цирковой наездницы, бросающей при внезапной остановке лошади цветные мячики в публику, нашел способ описания траектории полета электронов из ядра при столкновении атомов. А. Грибоедов во сне сложил план своей бессмертной комедии «Горе от ума», А.С. Пушкин многие свои стихотворения записывал набело после утреннего пробуждения. Рафаэль в сновидениях увидел образ знаменитой Мадонны, итальянский композитор Тартини увидел во сне играющего на скрипке черта и по пробуждению записал услышанную им во сне музыку — так была создана сложнейшая по исполнению соната «Дьявольские трели». Гёте говорил, что для поэта необходимо известное мозговое раздражение и что он сам сочинял многие из своих песен, находясь как бы в припадке сомнамбулизма. Клопшток сознавался, что, когда он писал свою поэму, вдохновение часто являлось к нему во время сна. Во сне Вольтер задумал одну из песен Генриады, Сардини – теорию игры на флажолете, а Секендорф – свою прелестную песню о Фантазии. Ньютон и Кордано во сне разрешали математические задачи. Говорят, что во время сна Лафонтен сочинил басню «Два голубя», а Кондильяк закончил лекцию, начатую накануне. Моцарт сознавался, что музыкальные идеи являлись к нему невольно, подобно сновидениям.   

   Искусство не сон и сон не искусство, не творчество, но есть в творчестве и снах общие черты, питаемые общим источником – памятью, есть общий язык, общие способы связи. Недаром так много снов описано в литературе – сны Пьера и князя Андрея, Татьяны и Гринева. Четыре сна видит Вера Павловна и четыре сна Анна Каренина – ярчайшие сны, в которых сосредотачивается главная мысль писателя. 

  

  

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СНОВИДЕНИЯХ (ПРИРОДА И ИХ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ). 

Статистика сновидений. Все взрослые люди каждую ночь во время быстрого сна и частично во время медленного сна видят сновидения — не менее 4-6 раз. Субъективная длительность сновидений соответствует объективной длительности периода быстрого сна. Таким образом, суммарное время «просмотра» сновидений составляет 60-100 минут за ночь.  

Как правило, у большинства людей отчеты о сновидениях в быстром сне более яркие, более сложные и фантастичные, более эмоционально окрашенные по сравнению со сновидениями в медленном сне, где преобладают рациональные и реалистические элементы, сходные с мышлением в бодрствовании. Главное же различие заключается в продолжительности сновидений — сновидения в быстром сне более длительны. Возможно поэтому, при пробуждении в период быстрого сна сновидения лучше запоминаются. 

Показано, что степень эмоциональной окраски сновидений коррелирует с частотой сердечных сокращений и дыхания, величиной вазоконстрикции и выраженностью электрической активности кожи в последние минуты быстрого сна перед пробуждением. 

Практически в 100% случаев сновидения включают в себя зрительные раздражители — образы, сцены. Слуховые раздражители проявляются, примерно, в 10% сновидений — оклик человека по имени, очень краткий разговор. Вкусовые и обонятельные раздражители в сновидениях почти не отображаются. 

Цветные сновидения чаще видят люди с художественным типом ВНД, черно-белые сновидения — люди с мыслительным типом ВНД. Независимо от типа ВНД, цветные сновидения чаще испытывают люди, спящие на правом боку. При положительном эмоциональном статусе или же в уравновешенном психическом состоянии в цветных сновидениях преобладают мягкие, нежные краски, полутона. При отрицательных эмоциях сновидения окрашены в красные тона, при черно-белых сновидениях черный цвет приобретает очень интенсивную выраженность.  

Частота сновидений в известной степени зависит от характера деятельности человека.  

Зависимость частоты сновидений от характера деятельности, % (В.И.Шостак, С.А.Лытаев)  

Характер деятельности

Видели отчетливо

Не видели

Крестьяне

55

20

Рабочие

56

21

Служащие

74

8

Студенты

82

7

Врачи

88

6

Педагоги

89

5

Научные работники

90

4

 

Природа сновидений. Очевидно, что о природе сновидений задумывается каждый человек. В древности сновидения рассматривались как врата в иные миры. В Древней Греции сновидения играли руководящую роль даже при выработке законов. Огромное значение приобретали «вещие сны», предсказывающие развитие будущих событий. Однако уже Аристотель учил, что сновидения — это не «язык богов» или «странствие души», а явления, вытекающие из самой сущности человеческого духа, которые представляют собой результат особой деятельности мозга человека, в особенности, его органов чувств. В своем трактате «О сновидениях и их толковании» Аристотель пытался понять природу сновидений. 

Впервые систематические исследования роли сновидений предпринял основоположник психоанализа 3. Фрейд. В широко известной работе «Толкование сновидений» он попытался доказать, что сновидения возникают на основе неудовлетворенных потребностей организма и служат способом удовлетворения общих для всех индивидуумов биологических мотивов — мотивов враждебности, сексуальности, голода. В этом ключе 3. Фрейд рассматривал сновидения как особый и важный язык мозга. Он полагал, что сновидения являются продуктом нашей собственной психической активности. При этом 3. Фрейд предположил, что сновидения содержат не только явный, очевидный смысл, который можно изложить в пересказе, но и скрытый, неявный, который невозможно сразу осознать, или уяснить. Чтобы понять это второй смысл, необходима дополнительная информация о личности того, кто видел этот сон, и определенный опыт психоаналитика. Используя метод «свободных ассоциаций», психоаналитик приводят пациента к осознанию замаскированных в сновидении вытесненных желаний, что снимает эмоциональную напряженность. Для древних греков и других народов Ближнего и Среднего Востока военный поход без толкователя сновидений был подчас так же невозможен, как сегодня без разведки. Когда Александр Македонский предпринимал свой завоевательный поход, в его свите были самые знаменитые толкователи сновидений. Город Тир, расположенный тогда еще на острове, оказал царю такое яростное сопротивление, что он подумывал уже об отказе от его осады. Но вот однажды ночью он увидел во сне танцующих в триумфе сатиров и, когда рассказал это сновидение толкователю, узнал, что ему предвещается победа над городом. Он приказал войскам наступать и взял Тир. В те времена толкование сновидений казалось волшебством, но и это явление вполне объяснимо: если разбить слово сатир на слоги «са» и «тир», то в переводе с греческого языка это будет означать «твой Тир». 

И.П. Павлов долгое время не разделял точку зрения 3. Фрейда в отношении природы сновидений. Согласно И.П. Павлову, сновидения являются результатом неопределенных сцепок возбуждения в сторожевых пунктах коры, Что характеризует их фантастичность, но в то же время и лишает сновидения какой-либо информативной значимости для субъекта и психоаналитика. Однако многолетний опыт различных школ психоанализа позволяет полагать, что представления 3. Фрейда во многом соответствуют истине. 

Современные представления о природе сновидений и их функциональной роли. Взгляды 3. Фрейда во многом составляют основу современных представлений о функциональной роли сновидений. Прежде всего, большинство исследователей полагает, что сновидения возникают, главным образом, в период быстрого сна, и их содержание представляет собой результат психических процессов (мышления), проходящих на бессознательном уровне (преимущественно в правом полушарии). При этом основное содержание сновидений отражает попытку решения актуальных для субъекта проблем с помощью образного мышления (их удовлетворение в бодрствующем состоянии, в том числе с помощью вербально-логического мышления затруднено). В образах сновидений, в их взаимодействиях между собой бессознательное мышление доводит до сознания наиболее приемлемые формы поведенческих актов и пути их осуществления, которые могут быть использованы во время бодрствования для удовлетворения данной потребности. Следовательно, процессы, протекающие в период быстрого сна и частично отражаемые в сновидениях, являются способом удовлетворения неудовлетворенных в период бодрствования потребностей — биологических, социальных и идеальных. Таким образом, во время стадии быстрого сна с помощью психических процессов, отражающихся частично в сновидениях, осуществляется психологическая защита личности от неразрешенных конфликтов, или эмоциональная стабилизация. Один из ведущих специалистов по вопросам физиологии сна Робертс указывал, что человек, лишенный способности видеть сновидения, через некоторое время впадает в безумие, так как масса не сформировавшихся, обрывочных мыслей и поверхностных впечатлений накапливается у него в мозгу и подавляет нужные мысли. 

Приведем ряд примеров, подтверждающих в целом, такую «охранную» функцию сновидений. 

Прежде всего, выше уже отмечалось, что общая продолжительность сна изменяется за счет укорочения или удлинения фазы быстрого сна. В условиях полного комфорта, т. е. почти полного удовлетворения своих потребностей продолжительность фазы быстрого сна минимальна и при этом почти никогда не возникают сновидения. И, наоборот, у человека, активно ищущего выход из стрессовой ситуации, потребность в быстром сне и в сновидениях наиболее велика. Эти факты, установленные в частности Е. Хартманном, служат доказательством значения процессов, протекающих во время быстрого сна (и отражающих в сновидениях), как важного фактора адаптивной деятельности человека. 

Еще одно доказательство — это часто встречающиеся жизненные ситуации, когда настойчивые попытки решения какого-либо вопроса в состоянии бодрствования оканчиваются безрезультатно, но сразу же после пробуждения ото сна новые пути решения этого же вопроса вырисовываются совершенно отчетливо. Это возникшее новое решение задачи является результатом активных поисков выхода из тупика, свершаемых на бессознательном уровне корой головного мозга.  

Сновидения являются результатом осуществления во сне неосознаваемого мышления, направленного на удовлетворение имеющихся у человека различных потребностей, что способствует более гармоничной адаптации организма к условиям окружающей среды. Поэтому анализ сновидений позволяет врачу-психотерапевту поставить правильный диагноз и найти путь к лечению больного. 

С этой точки зрения сновидения можно рассматривать как результат сложнорефлекторной деятельности во время сна, в основе которой лежит реализация инстинкта, направленного на удовлетворение потребностей, а также многочисленные условные рефлексы второй сигнальной системы. Частично это представление подтверждают данные, свидетельствующие о возможности управления содержанием сновидений. 

Возможность контроля сновидений. П. Гарфильд (1994) отмечает, что уже 50000 лет назад люди пытались вызывать сновидения с помощью определенных ритуальных формулировок, а методы контроля над содержанием сновидений были известны жителям древнего Египта, Индии, Ассирии, Китая и других стран. Современные психотерапевты и психоаналитики пришли к выводу, что содержание сновидений, действительно, можно контролировать. Имеет ли это практический смысл? Для определенной части людей, очевидно, имеет. П. Гарфильд в своей книге «Управление сновидениями» приводит пример из жизни синойского племени (Малайзия), у которых каждый член племени умеет уничтожать ночные кошмары. Синои учат своих детей воспринимать сны как важную часть формирования личности, в связи с чем, у них отсутствуют экзогенные психические расстройства. 

Содержание сновидений. В сновидениях могут присутствовать реальные и необычные, фантастичные картины. И.М. Сеченов назвал сновидения «небывалыми комбинациями бывалых впечатлений». Любое воздействие может послужить поводом для развертывания целостной картины сновидения. П.К. Анохин, занимаясь на определенном этапе своей научной деятельности изучением вопросов сновидений, наблюдал следующее. Спящему человеку подносили к подошве бутылку с теплой водой. Проснувшись, он рассказал, что ходил во сне по горячему песку и путешествовал по склонам Везувия, из которого прямо ему под ноги извергалась горячая лава. В сновидениях человек ощущает себя находящимся в быстро меняющейся обстановке, в которой пространственно-временные закономерности отсутствуют, но могут появляться события и люди из прошлого. При этом он не осознает себя видящим сновидение, в результате чего нет критического отношения к воспринимаемым событиям. 

Анализ содержания сновидений показывает прямую его связь с отображением в мозге человека его реального окружения, с условиями деятельности человека во время бодрствования, с биологической значимостью получаемой сенсорной информации. Содержание сновидений во многом зависит от типа ВНД, от эмоционального статуса, от уровня половых гормонов, состояния физического и психического здоровья. События и ситуации, отражаемые в сновидениях, иногда могут охватывать очень большие периоды в жизни человека (это особенно ярко проявляется у людей, длительное время, находящихся в стрессовой ситуации). 

Так, сновидения ирокезов и чукчей, записанные в конце XIX века, отображали только условия их повседневной жизни — охоту, быт, ритуальные обряды; в их снах не было пароходов и автомобилей. Сны слепых от рождения людей или утративших зрение в возрасте до 5 лет, не содержат зрительные образы, а сны глухих людей не содержат слуховых ощущений, но богаты зрительными образами. Сновидения голодных людей постоянно сопровождаются картинами пиршеств, приемов пищи. При долговременном половом воздержании в сновидениях присутствуют элементы сексуального характера. Сновидения у мужчин и женщин различаются. Как правило, в сновидениях мужчины более агрессивны, в то время как у женщин в содержании сновидений большое место занимают сексуальные компоненты. 

  

НАРУШЕНИЯ СНА  

  

Классификация нарушений сна. 

Нарушение сна — это широко распространенное явление во всем мире. Оно является одной из ведущих причин низкого уровня психического и физического здоровья людей. Нередко нарушение сна представляет собой первый симптом психического заболевания. Поэтому изучение причин и механизмов, ведущих к нарушению сна, представляет большой клинический интерес, а для физиологов — это еще один путь познания процессов, обеспечивающих качественную и долгую жизнь человека. Сегодня известно, что причин, вызывающих нарушения сна, много. Среди них — недостаточность мозгового кровообращения, различные мозговые травмы, развитие опухолей мозга, эндокринные, инфекционные, психические заболевания, а также многочисленные неврозы, вызываемые стрессами, нерациональной организацией жизнедеятельности и другими причинами.  

Согласно классификации международной ассоциации центров по изучению сна (1979), имеется четыре основных варианта нарушений сна, в том числе 1) диссомния — нарушение засыпания и продолжительности сна, 2) гиперсомния — чрезмерная длительность сна, 3) нарушение цикла «сон-бодрствование» и 4)различные другие нарушения, связанные со сном. Классификация известных невропатологов А.М. Вейна и К. Хехта предусматривает выделение трех основных вариантов, в том числе 1) инсомнии — нарушения ночного сна, 2) гиперсомнии — нарушения бодрствования (патологическая сонливость), 3) парасомнии — нарушения, связанные со сном.  

  

Международная классификация расстройств сна (1990):  

1)  Расстройства пробуждения  

- Оглушенное пробуждение, сонное «опьянение»  

- Ночные страхи  

- Снохождение  

2)  Расстройства, связанные с нарушением перехода от сна к бодрствованию  

- Ритмичные движения туловищем  

- Сонные вздрагивания  

- Сноговорение  

- Ночные крампи  

3)  Парасомнии, связанные с ФБС  

- Ночные кошмары  

- «Сонный паралич»  

- Нарушения поведения во время ФБС  

4) Другие парасомнии  

- Бруксизм  

- Ночной энурез  

- Синдром аномального глотания, связанный со сном  

- Ночная пароксизмальная дистония  

- Детское апноэ во сне  

- Синдром внезапной детской смерти  

- Доброкачественный неонатальный миоклонус сна  

          

 Инсомнии. 

 Это нарушение засыпания при ночном сне (бессонница), нарушение глубины и продолжительности ночного сна. Инсомнии могут быть вызваны различными причинами, в том числе психофизиологическими (временными или постоянными), неврозами, эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, гипертиреоз, гипотиреоз), органическими поражениями мозга (энцефалит, эпилепсия), заболеваниями внутренних органов, изменением привычного цикла «сон-бодрствование» (как вариант дезадаптации при переездах) и другими причинами. 

  

Гиперсомнии, или патологическая (непреодолимая) сонливость.  

 Они могут проявляться эпизодически. Их называют пароксизмальными гиперсомниями. Гиперсомнии бывают и перманентные, т.е. постоянно существующие. Вариантами таких гиперсомнии являются синдром идеопатической гиперсомнии, психофизиологическая гиперсомния, а также различные гиперсомнии при неврозах, некоторых инфекционных заболеваниях, эндогенных психических заболеваниях и при эндокринных заболеваниях. В эту категорию входят 

Следует также отметить, что непреодолимый сон (как вариант гиперсомнии, или нарколепсии) может провоцироваться условиями, в которых совершается профессиональная или бытовая деятельность человека. Такая ситуация, в частности, возникает во время пассивной езды на транспорте, при выполнении монотонной работы, а также при управлении различными транспортными средствами — автомобилем, троллейбусом, трамваем, электровозом, поездом метро, кораблем, самолетом, вертолетом. Непреодолимый сон может стать причиной трагедии. Поэтому для медицины труда проблема гиперсомнии является чрезвычайно важной.  

Выделяют следующие виды гиперсомний.

Летаргический сон – состояние, при котором человек в течение нескольких дней или нескольких лет практически лишен возможности бодрствовать. Он возникает как реакция на сильную эмоциональную травму или при вирусном поражении отдельных компонентов активирующей системы мозга (летаргический энцефалит).  

Нарколепсия (от греч. nбrke - оцепенение и lepsis - приступ), заболевание, основным признаком которого являются приступы непреодолимой сонливости в дневное время. Нарколепсия может возникнуть после перенесенных инфекций (эпидемический энцефалит, малярия и др.), черепно-мозговой травмы, при некоторых опухолях мозга. В ряде случаев явная причина болезни отсутствует (так называемая врожденная, или генуинная, нарколепсия). Кроме припадков сна, для нарколепсии характерны катаплектоидные приступы (аффективно обусловленная утрата мышечного тонуса) и внезапное пробуждение от ночного сна с утратой тонуса мускулатуры. Продолжительность приступов – от 1 до 30 мин. Течение болезни хроническое, с возрастом интенсивность заболевания уменьшается. Лечение заключается в  устранении основной причины.  

Катаплексия – внезапное резкое снижение мышечного тонуса и падение пациента. Потери сознания не происходит; возможно незначительное «подпускание» мочи. Приступы провоцируются эмоциями, особенно смехом.  

Пикквикский синдром – патологическое состояние, характеризующееся хронической прогрессирующей дыхательной недостаточностью (при отсутствии первичной патологии в легких) и постепенным развитием легочного сердца в сочетании с ожирением, сонливостью. Свое название синдром получил благодаря тому, что был впервые описан в «Записках Пикквикского клуба» Диккенсоном. Автор так охарактеризовал больного: «Он всегда спит. Во сне исполняет приказания и храпит, прислуживая за столом». В отличие от нарколепсии не бывает ни резкого падения мышечного тонуса, ни других ее проявлений.  

Синдром Клейне — Левина – редкое эпизодическое расстройство, характеризующееся периодами (обычно их продолжительность составляет от нескольких дней до нескольких недель), когда человек испытывает ненасытный аппетит и может съесть огромное количество пищи, практически круглосуточно спит и может стать либо более зависимым, либо более агрессивным по сравнению с его обычным поведением. Имеются проявления гиперсексуальности. В промежутках между этими периодами человек совершенно здоров. В патогенезе заболевания важную роль играют поражение диэнцефальных отделов мозга и лимбической системы.  

  

В соответствие с гипотезой А. Борбели, потребность во сне (которая нарастает у человека во время бодрствования и снижается по мере продолжения сна) накладывается на циркадный цикл «активности-покоя», в котором пик покоя приходится на 4 ч утра, а пик активности — на 4 ч дня. Обычно наступление нормального ночного сна совпадает с периодом покоя. А. Борбели считает, что наличие дисбаланса между этими двумя процессами, например, из-за смещения цикла «активности-покоя» должно приводить к патологии сна, в том числе к нарушению засыпания в ночное время или к непреодолимому сну в дневное время. Так, им показано, что при длительной регистрации периодов активности и покоя у больных нарколепсией обнаружены отклонения от нормального соотношения между дневным и ночным уровнем активности. У наблюдаемых им больных нарколепсия проявлялась в том, что в самые неподходящие моменты, например, во время еды или езды на велосипеде у больных возникала внезапная потеря мышечного тонуса и наступал сон (скорее всего, быстрый сон), часто сопровождаемый яркими сновидениями. После короткого сна человек просыпался и чувствовал себя свежим и бодрым.  

Таким образом, согласно концепции А. Борбели, лечение инсомнии и гиперсомнии должно быть связано в первую очередь с нормализацией цикла «активность-покой». 

  

Парасомнии. Это необычные действия, наблюдающиеся во время ночного сна. Выделяют четыре основных вида парасомнии:  

1) двигательные парасомнии — сомнабулизм, говорение во сне, бруксизм (скрежетание зубами), ночные качания головой и туловищем, миоклония ног, ночной паралич;  

2) психические парасомнии — ночные кошмары, устрашающие сновидения, «пьянение ото сна»;  

3) вегетативные парасомнии — ночной энурез, дыхательное апноэ, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы (инфаркты, стенокардии, инсульты);  

4) эпилептические припадки, связанные со сном.  

Все эти явления (кроме эпилептических) рассматриваются как проявления невротического состояния. При нормализации состояния ВНД парасомнии, как правило, проходят.  

Рассмотрим следующие виды парасомний.  

Сонное «опьянение».  

Постсомническое состояние, при котором в течение некоторого времени после сна выражены проявления астении, легкого оглушения, невозможность быстро и полноценно включиться в активную деятельность, элементы депрессии.  

Ночные страхи.  

Форма парасомний. Представляют собой возникающие во время ночного сна эпизоды выраженного страха, ужаса или паники, сочетающиеся с интенсивными вокализациями, подвижностью, вегетативной активностью (тахикардия, тахипноэ, мидриаз, гипергидроз). Больной садится в постели или поднимается, вскакивает с паническим криком. Такие эпизоды обычно возникают в течение первой трети ночного сна, длятся от 1 до 10 минут, обычно многократно повторяются. Попытки при этом успокоить больного могут усугубить у него чувство страха, двигательное беспокойство. В дальнейшем эти эпизоды в памяти не сохраняются или же больной с трудом вспоминает какие-то фрагменты случившегося. Ночные страхи во сне нередко сочетаются со снохождением, кошмарными сновидениями. Чаще наблюдаются у детей.  

Сомнамбулия (снохождение, лунатизм). 

Somnambulismus – от лат. somnus – сон, ambulo – бродить. Проявляется во время ночного сна, обычно в фазу медленного сна, под влиянием внешних раздражителей (свет луны, настольной лампы и др.). Снохождение проявляется в том, что глубоко спящий человек (при предельно суженом сознании) выполняет сложные и исключительно точные по исполнению движения. Высокая возбудимость его сенсорных систем позволяет такому человеку реагировать на очень слабые внешние сенсорные воздействия — он прекрасно видит в темноте, ощущает малейшие шорохи, самые слабые касания к поверхности кожных покровов. Поведение человека во время приступа сомнамбулизма разнообразно. В самом легком случае человек может сесть в кровати, что-то пробормотать и снова заснуть (при этом на ЭЭГ наблюдается картина глубокого дельта-сна). В других случаях (при этом на ЭЭГ имеются признаки дремоты или даже бодрствования) сомнамбула встает, ходит, может одеться и выйти из дома. При этом глаза обычно открыты, лицо маскообразное и он может давать односложные ответы на простые вопросы. Поведение сомнамбулы часто отражает специфику его профессии — портные могут «шить», парикмахеры — подстригать воображаемых клиентов, продавцы — взвешивать товар. В этот период лунатик может писать стихи на родном и даже на иностранных языках (что для него невозможно во время бодрствования). Иногда деятельность сомнамбулы, рожденная какой-то затаенной мыслью, сформированной во время бодрствования, может оказаться опасной — лунатик может нанести увечья когда-то обидевшему его человеку. Однако, независимо от характера поведения во время приступа сомнамбулизма, во всех случаях утром сомнамбула ничего не помнит о происшедшем с ним ночью.         

    Предполагается, что явления сомнамбулизма вызываются уменьшением тормозного воздействия нейронов голубого ядра на функции двигательной коры. Так, на собаках показано, что при разрушении у них голубого ядра животное во время сна совершает сложные поведенческие акты поиска пищи и охоты. С этой точки зрения не исключено, что сомнамбулизм представляет собой один из вариантов реализации сновидений при условии поражения нейронов голубого пятна. Может быть проявлением невроза, психопатии. Дифференциальный диагноз проводится с ночными приступами височной эпилепсии. В лечении эффективен алимемазин (терален) в возрастных дозировках.  

Ритмичные движения туловищем. 

Группа стереотипных, повторяющихся движений, с вовлечением в процесс больших групп мышц, обычно головы и шеи. Возникают чаще всего перед засыпанием, в I и II стадиях сна. Обычно эти расстройства проявляются повторяющимися ударами или вращениями головой, телом (jactatio capitis nocturna – ночные раскачивания головой), длятся не больше 15 минут. Заболевание как правило дебютирует до 9 месяца жизни, но к 4 годам чаще всего прекращается. У детей с задержкой психомоторного развития возможно течение заболевания еще несколько лет.  

Сонные вздрагивания.  

Внезапные, короткие сокращения мышц конечностей и шеи с появлением в некоторых случаях ощущения падения и возникновением зрительных иллюзий. Возникают как ответ на внешние раздражители или спонтанно в любом возрасте, но преимущественно у подростков и взрослых. При физической активности, эмоциональном стрессе, приеме кофеина вероятность вздрагиваний увеличивается.  

Сноговорение.  

Состояние во время сна, выражающееся в произнесении различных звуков, криков, фраз. Это может повторяться в течение ночи неоднократно, но редко приводит к пробуждению. Речь во время сноговорения обычно короткая и фрагментарная, но в ряде случаев возможно произношение бессвязных фраз с эмоциональной окраской.  

Сноговорение может быть спонтанным или индуцированным обращением к спящему других людей. Эпизоды сноговорения могут возникать в период всех стадий сна, но преимущественно в ФБС. Данный феномен является доброкачественным и в основном специальной терапии не требует.  

Ночные крампи.  

Представляют собой болезненные напряжения в икроножных мышцах во время сна. Ночные крампи возникают во все периоды жизни, но с большей частотой у подростков и взрослых. Данная проблема может проявляться в первом триместре беременности, при сахарном диабете, нервно-мышечных и метаболических заболеваниях, болезни Паркинсона. Иногда крампи могут приводить к инсомнии или утомляемости во время бодрствования. Для уменьшения выраженности крампи применяют массаж, активные движения в конечностях, локальное тепло, в некоторых случаях показан прием препаратов магния и железа.  

Ночные кошмары.  

Представляют собой насыщенные тревогой и страхом сновидения, которые больной в последующем помнит. Они могут возникать в любое время сна, чаще в период ФБС, и обычно содержат яркие эпизоды, включающие угрозу престижу, безопасности, жизни. Кошмарные сновидения могут повторяться, варьируя в деталях. Во время таких сновидений выражены вегетативные реакции (тахипноэ, тахикардия), но отсутствуют существенные вокализации и двигательная активность. В случае пробуждения быстро достигается обычный уровень бодрствования и ориентировки. После сна больной полностью коммуникабелен и может дать детальный отчет о сновидении. У детей кошмарные сновидения могут иметь отношение к определенной фазе эмоционального развития. У взрослых они обычно возникают в периоды эмоционального напряжения. Развитию кошмарных сновидений может способствовать прием некоторых лекарственных средств – резерпина, бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов. Провоцировать кошмарные сновидения может и резкая отмена некоторых снотворных препаратов, подавляющих ФБС. Для лечения данного состояния применяются методы психотерапии.  

«Сонный паралич». Болезнь Лермитта.  

Обездвиженность, возникающая при засыпании или после пробуждения. Длится несколько секунд, реже несколько минут. Обездвиженность сразу же исчезает после того, как удается произвести какое-либо движение. При пробуждении после дневных засыпаний у таких больных обездвиженность обычно не наблюдается. Возможно сочетание сонных параличей с гипнагогическими галлюцинациями,  что является признаком дисфункции ретикулярной формации на уровне среднего и промежуточного мозга.  

Нарушения поведения во время ФБС.  

Характеризуются проявлением сложной моторной активности, сочетающейся с воспроизведением сновидений, на фоне периодически возникающего снижения мышечного тонуса, что связано с внезапным пробуждением из ФБС. Во время таких состояний наблюдается психомоторное возбуждение: пациенты колотят кулаками, брыкаются, прыгают, мечутся и кружатся по комнате. Начало эпизода примерно через 90 минут после засыпания во время первого цикла ФБС. Имеются данные о симптоматическом характере этих парасомний: при инсульте, рассеянном склерозе, болезни Паркинсона и деменции. Препаратом выбора в лечении является клоназепам.   

Бруксизм.  

Скрежетание зубами во время сна. Чаще проявление невротического состояния. Относится к интерсомническим нарушениям.  

Ночной энурез.  

Недержание мочи во время сна. У детей до 2,5 лет это нормальное состояние. В последующем обычно срабатывают механизмы центральной регуляции мочевого пузыря. Наличие ночного энуреза после 3 лет возможно при отставании развития, которое может иметь семейный характер, а также в случаях органической урологической или неврологической патологии. Характер сна у детей с ночным энурезом не отличается от таковых у других детей. Мочеиспускание может происходить в любой стадии сна. Лечение проводится в зависимости от этиологии.  

  

При нарушениях сна, особенно, при нарушениях засыпания, глубины и продолжительности сна, а также при гиперсомниях необходимо найти основную причину, вы­зывающую это состояние, и, по возможности, убрать ее (например, нормализовать цикл «активность-покой»). Известно, что чем рациональнее организован период бодрствования, тем лучше протекает сон. Если таким образом не удается нормализовать сон, то возможна медикаментозная его регуляция. В прошлом веке была открыта способность хлоралгидрата и барбитуратов (например, люминала) оказывать снотворный эффект. Эти препараты долгое время были почти единственным средством лекарственной терапии нарушений сна. Однако они, в определенной степени, оказались токсичными, поэтому в последние 40 лет более широко используются транквилизаторы, в том числе производные бензодиазепина (седуксен, валиум, элениум, тазепам), а также снотворные циклопиролонового ряда (например, зопиклон). Известен снотворный эффект антигистаминных препаратов, например, димедрола, супрастина, пипольфена. В целом, применение лекарственной терапии при нарушении сна основано на регуляции деятельности основных медиаторных систем, принимающих участие в формировании сна.  

Важную роль в лечении расстройств сна играют соблюдение правильного режима труда и отдыха, устранение раздражающих факторов, водные процедуры, занятия спортом.

  

  

НАРУШЕНИЯ СНА ПРИ БОЛЕЗНЯХ  

  

Нарушения сна при соматических заболеваниях.  

Довольно распространены нарушения сна при заболеваниях печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Эти заболевания часто сопровождаются неприятными сновидениями, кошмарами, двигательным беспокойством. При обострении язвенной болезни под утро спать не дают сильные боли. Люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями засыпают довольно быстро, но нередко просыпаются через полтора-два часа с ощущением тревоги и долго не могут уснуть. Часто это пробуждение вызывается сердцебиением, одышкой или болью. Приступы стенокардии, инфаркты миокарда и гипертонические кризы — привилегия быстрого сна, а приступы бронхиальной астмы — медленного. 

Расстройства сна при внутренних болезнях обусловлены вегетативными сдвигами; именно поэтому большая часть сосудистых катастроф случается под утро, когда преобладает быстрый сон. У всех людей в быстром сне меняется пульс и давление, но у кого не в порядке склонные к спазмам коронарные сосуды, резкие перемены пульса и давления могут спровоцировать приступ стенокардии или пароксизмальной тахикардии, и сон как рукой снимет. У всех меняется во сне секреция желудочного сока, но больному язвой желудка эта перемена грозит болью, а боль почти несовместима со сном. 

Нарушения сна при интоксикациях. 

Своеобразен механизм нарушения сна при интоксикациях. Угнетая мозговой метаболизм, яды вызывают резкие эмоциональные расстройства и тем самым лишают человека сна. При отравлении алкоголем человек спит менее шести часов, причем у него подавляется быстрый сон. Возвращается быстрый сон к норме нескоро, иногда на десятый день после прекращения запоя, ведь алкоголь выводится из организма не сразу. Но не всегда быстрый сон способен на столь длительное ожидание — он может прорваться в бодрствование, и тогда у человека, отравляющего себя алкоголем, может начаться белая горячка с ее бредом и галлюцинациями.  

Нарушения сна при эпилепсии. 

Если в мозге у человека существует эпилептический очаг, то тогда присущая медленному сну нейронная синхронизация может принять патологические размеры и привести к возникновению эпилептического разряда. У тех, кто страдает "дневной эпилепсией", благоприятным фоном для зарождения разряда является пониженный уровень бодрствования, а у тех, кто болен "ночной эпилепсией", - стадия сонных веретен. Раньше считалось, что приступ кончается в результате "истощения" эпилептического фокуса, но теперь ясно, что подавление приступа осуществляется активно — его гасит быстрый сон со своей десинхронизацией ритмов. Так же активно и тем же механизмом быстрого сна подавляется и приступ "дневной эпилепсии". 

У больных эпилепсией структура сна нарушена. Иногда им не хватает быстрого сна, иногда чересчур увеличивается стадия дремоты. Но несмотря ни на что, они никогда не жалуются на сон. С позиций современных гипотез это можно объяснить тем, что во время приступа некоторые конфликты и проблемы, накапливающиеся в бессознательном, изживают себя максимальным образом.  

Эпилептическая активность мозга способствует как изменениям стадий сна, так и всего профиля сна. При этом клинические проявления пароксизмов могут отсутствовать. Вследствие ночной эпилептической активности могут наблюдаться следующие нарушения сна:

• Повышенная и ускоренная смена стадий сна;

• Фрагментированный RЕМ-сон;

• Повышенная частота пробуждений;

• Снижение эффективности сна (соотношение между продолжительностью сна и ночными пробуждениями);

• Укорочение общей продолжительности сна;

• Удлинение I и II фаз сна;

• Удлинение латентности сна; 

• Исчезновение К-комплексов и сонных веретен.

 

В фокусе наиболее значимых аспектов проблемы дифференциальной диагностики эпилептических и неэпилептических пароксизмальных нарушений сна главное внимание, должно быть сконцентрировано на следующих принципиально важных вопросах:

 

1. Эпилептические и неэпилептические пароксизмальные расстройства связаны с нарушениями микро- и макроархитектоники сна (возникают преимущественно в фазу медленного сна - non-REM-сон, взаимосвязаны с феноменом "arousal" пробуждение, и характеризуются специфическими паттернами в виде К-комплексов и вертексных зубцов).

2. Отдельные ночные пароксизмы эпилептического и неэпилептического генеза имеют сходство как по клиническим проявлениям, так и по полисомнографическим характеристикам.

3. Во время ночных пароксизмов как эпилептического, так и неэпилептического генеза, сознание больного может быть сохранено или нарушено.

4. Неэпилептические ночные пароксизмы в отдельных случаях могут приносить больному большее страдание, чем эпилептические приступы.

 

В последние годы с целью диагностики и дифференциальной диагностики пароксизмальных нарушений сна эпилептического и неэпилептического генеза, а также для анализа семиологии приступов, применяется метод полисомнографии с одновременным видеомониторингом во время сна (Niedermeyer, 1983; Broughton, 1987; Niedermeyer, Lopez da Silva, 1987). Данный метод позволяет регистрировать как межприступные, так и приступные изменения ЭЭГ и клиническое состояние больного. В клинической практике применяются также метод телеметрии (мобильная длительная ЭЭГ), комбинация кратковременной регистрации ЭЭГ сна и мобильного длительного ЭЭГ-мониторинга (Newzella, Platte, 1993).

В ряде случаев при трудностях дифференциальной диагностики между пароксизмальным нарушением сна эпилептического и неэпилептического генеза рекомендуется назначение больному "пробной" антиконвульсантной терапии, например, карбамазепина. Ответная реакция больного (купирование приступов или отсутствие изменений) позволяет врачу сделать вывод о природе имеющегося пароксизмального расстройства.

Нарушения сна при маниакальном состоянии. 

У человека, находящегося в маниакальном состоянии, самый короткий сон на свете — иногда два часа, иногда час, а желания спать нет вообще. Больной возбужден, в постели он долго быть не может. Он вскакивает, принимается за дела, но тут же их бросает, охотно ввязывается в разговор на любую тему, но беседа с ним  очень трудна: мысли у него перескакивают с одного на другое. Проведя в таком состоянии несколько часов, он внезапно засыпает коротким и глубоким сном и просыпается полный сил. Очевидно, глубина сна компенсирует его количественный дефицит. Иногда маниакальная активность достигает таких масштабов, а сон бывает столь краток, что наступает истощение организма, больной вынужден отлеживаться. После лишения быстрого сна компенсаторной отдачи в маниакальном состоянии не бывает все конфликты у этих больных разрешаются в их бурной деятельности.  

Нарушения сна при депрессии. 

На нарушения сна жалуются все больные депрессией, и это не удивительно, так как и депрессия, и плохой сон связаны одним происхождением, берущим начало в структурах лимбико-ретикулярного комплекса и одной (медиаторной) химией. 

У больных депрессией есть все основания жаловаться на сон. Правда, спят они в среднем не намного меньше здоровых, но зато структура сна и качество отдельных стадий у них далеко не в блестящем состоянии. Столь необходимая организму IV стадия медленного сна вдвое короче обычной, быстрого сна тоже иногда не хватает, и в результате преобладают дремотные стадии. Во время быстрого сна на электроэнцефалограмме можно заметить сонные веретена, а во время бодрствования — дельта-волны. Бывает и "альфа-дельта-сон"— смесь дельта-волн с альфа-ритмом. Засыпают больные с трудом, просыпаются окончательно рано, ночью их преследуют частые пробуждения. 

Депрессии бывают реактивные и эндогенные. Для первых толчком служит какая-нибудь травмирующая ситуация, для вторых — причины внутреннего характера. Признак эндогенной депрессии — благополучное засыпание и внезапные пробуждения среди ночи. Человек лежит без сна в самом мрачном настроении; тяготит его не определенная проблема или навязчивая идея, а смутное, но очень тяжелое ощущение тоски, страха, вины и безнадежности. В таком состоянии под утро у него может даже появиться тяга к самоубийству. Жалуется он на то, что голова у него не отдыхает, что всю ночь он думает; в то же время он признает, что думает во сне. Очевидно, это и есть те самые "мысли", которые свойственны поверхностному сну, только очень невеселые мысли.     Когда эндогенная депрессия достигает известной остроты, больной уже засыпает с трудом. От бодрствования он может перейти либо к долгой дремоте с пробуждениями, либо сразу к быстрому сну. Под утро, когда у здорового человека преобладает быстрый сон, он только дремлет илибодрствует. По данным одного исследования, бодрствование между пятым и седьмым часом сна длится у больных депрессией около часа и просыпаются они окончательно на полчаса раньше здоровых людей. Картина сна при депрессии демонстрирует нам прежде всего повышенную активность пробуждающих механизмов и угнетение IV стадии. В острой форме депрессии быстрый сон появляется чаше обычного, но так как больной то и дело просыпается, сон этот никак не может реализоваться. Зато после лечения он возвращается к норме, а IV стадия не возвращается; сон остается недостаточно глубоким. 

Когда у больных эндогенной депрессией в восстановительную ночь происходит компенсаторная отдача быстрого сна, их психическое состояние быстро улучшается. На этом основании был сделан вполне логичный вывод, что нехватка быстрого сна играет важную роль в развитии депрессии. Об этом свидетельствует и связь между количеством быстрого сна и выработкой катехоламинов, столь необходимых для поддержания эмоционального тонуса; с уменьшением доли быстрого сна она уменьшается, а с увеличением увеличивается. От мрачных дум и отрицательных эмоций необходима усиленная психическая защита, а частые пробуждения и поверхностный утренний сон, подавляя быстрый сон, подавляют и защиту. Больной жаждет забыться в сновидениях, но сделать этого не может, и депрессия лишь усугубляется. 

Нарушения сна при шизофрении. 

Сон у больных шизофренией плохой, но жалуются они на него в основном в начальной стадии болезни. Для них не существует типичных для здорового человека циркадных ритмов сна и бодрствования: и то и другое носит у них приступообразный характер и от времени суток не зависит. Большинство больных спят мало и неглубоко, но встречаются и больные с явной потребностью в глубоком сне, и если эта потребность удовлетворена, наступает клиническое улучшение. Всем формам шизофрении свойствен короткий поверхностный сон, частые пробуждения; дневные галлюцинации заменяют больным сновидения, так что ночью у них сны менее драматичны и ярки, чем у здоровых людей. 

Существует гипотеза, согласно которой больным шизофренией ночью не хватает быстрого сна: он подавлен и в виде галлюцинаций прорывается в дневное бодрствование. Возможно, это и так — перед обострением болезни доля быстрого сна ночью увеличивается, а в процессе самого обострения резко падает. В экспериментальных целях больных полностью лишали сна; эксперимент принес неожиданный результат: в восстановительную ночь IV стадия и не думала восстанавливаться. Ни со здоровыми людьми, ни с другими больными такого не происходило никогда. 

Во время галлюцинаций, быстрый сон при его избирательном лишении тоже не возвращается, но у тех, у кого болезнь приглушена, отдача быстрого сна бурная. Если при депрессии быстрый сон никак не может прорваться, то при шизофрении прорыв осуществляется легко, хотя этот прорыв — еще не свидетельство "повышенного давления" быстрого сна. Весьма возможно, что для больного шизофренией вся наша логика не подходит, и у него свои законы переработки информации. 

Нарушения сна при атеросклерозе. 

Расстраивается сон и при атеросклерозе мозговых сосудов. В старческом возрасте это, конечно, самая распространенная причина нарушений сна. При атеросклерозе ухудшается метаболизм и кровоснабжение в мозге, а из-за этого нарушается ритм бодрствования и сна — день и ночь меняются местами. Если ритм и остается прежним, ночной сон все равно плох: засыпает человек с трудом, просыпается рано, сон у него неглубок, нередки сердцебиения, ощущения удушья, сердечные боли. Люди часто просыпаются ночью и подолгу не спят. Они вспоминают, как хорошо спалось им в молодости, чувствуют себя иногда одинокими и беспомощными. Все это так же естественно, как и пристрастие многих старых людей к снотворным. С другой же стороны, боязнь бессонницы в старческом возрасте оправдана не всегда: ведь потребность во сне в эти годы уменьшается (неспроста IV стадия "сама собой" сокращается вдвое), и тот, кто недоспал ночью, может вздремнуть днем и проснуться со свежими силами.  

Гипногенные системы, как мы знаем, обладают способностью заменять друг друга. И тем не менее сон нарушается при очень многих поражениях мозга. Четыре пятых всех жалоб на плохой сон приходится в этих случаях на синдромы, при которых патологический процесс затрагивает структуры гипоталамуса и ствола. Во многих случаях, например при гипоталамических синдромах, летаргическом энцефалите и черепно-мозговых травмах, поражаются гипногенные структуры. Но даже и тогда длительные нарушення сна сочетаются с такими же изменениями психики, как при психозах и неврозах, и недаром эти сочетания называют псевдоневрозами. Между неврозом и псевдоневрозом граница подчас стерта, и там и здесь можно выявить органическое поражение структур, и там и здесь история болезни не обходится без упоминания психических травм. Поражение той или иной гипногенной структуры вызывает иногда настоящую бессонницу. Длится она недолго, но для натуры эмоционально неустойчивой может и не пройти бесследно. Поэтому не всегда удается определить, были ли первичными органические поражения или нарушения психики.  

Несмотря на схожие расстройства сна при различных заболеваниях необходимо четко их дифференцировать между собой для грамотного назначения терапии.  

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ  

  

В.И.Циркин, С.И.Трухина. Физиологические основы психической деятельности и поведения человека. – «НГМА», 2001.

А.С.Петрухин. Неврология детского возраста. – «Медицина», 2004.

Е.И.Гусев, Г.С. Бурд, А.С.Никифоров. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. – «Медицина», 1999.

Л.Р.Зенков. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии. – «МЕДпресс-информ», 2004.

Карл Ясперс. Общая психопатология. – «Практика», 1997.

А.И.Кузнецов, Н.В.Симашкова. Психические расстройства и расстройства поведения у детей и подростков. – Москва, 2006.

А.М.Вейн. Сон.Тайны и парадоксы. – «Эйдос Медиа», 2003.

Г.И.Каплан, Б.Дж.Сэдок. Клиническая психиатрия. – «Медицина», 2002.

П.А.Индурский. Автореферат к дисеертации «Соотношения субъективных оценоккачественных и количественных показателей сна и объективных параметров структуры сна в норме и патологии». – Москва, 1997